初めての方専用問診票

磯村医院を初めて受診される方へ

初診の方には、診療の前に問診票を記入いただいています。
来院前にホームページから問診票を入力することもできますので、時間節約のためあらかじめ入力していただく事をおすすめします。
＊来院時にご記入していただいても構いません。

保険証（高齢受給者証、子供受給者証、限度額認定証など）を必ずご持参ください。

初診専用WEB問診票フォーム

ホームページ専用の問診票（初めての方用）です。
あなたの健康状態を詳しく知り、今後の治療や診断の参考にするため、お手数ですが、以下の項目に記入をお願いいたします。
「必須」項目は必ず入力をしてください。
各項目を入力後、「スパムメール防止のため、こちらのボックスにチェックを入れてから送信してください。」にチェックを入れ、「上記の内容で送信する」をクリックしてください。

    必須お名前

    必須お名前ふりがな

    必須性別

    必須生年月日

    必須年齢

    必須郵便番号 ＊ハイフンなしで自動入力

    必須都道府県

    必須ご住所

    必須メールアドレス

    必須電話番号

    必須職業【１つを選択】

    必須身長

    必須体重

    必須Q1、気になる症状【複数を選択】

    任意Q1で「その他」の場合はここに記入

    必須Q2、それはいつ頃からですか

    必須Q3、現在までに次の疾患にかかった事がありますか？【複数を選択】

    任意Q3で「その他」の場合はここに記入

    必須Q４、上記の他にこれまでに入院したり、手術を受けた事がありますか

    任意Q４で「ある」場合はここに記入

    必須Q５、これまでに注射や飲み薬で気分が悪くなったり、ショックにあった事がありますか

    任意Q５で「ある」場合はここに記入

    必須Q６、あなたの家族や親類に以下の疾患の方はみえますか【複数を選択可】

    任意Q6で「その他」の場合はここに記入

    必須Q７、タバコの量はどれ程ですか？

    必須Q８、アルコールの量についてお尋ねします

    任意アルコールを飲む場合

    任意アルコールは何を飲みますか【複数を選択】

    任意一度にどれぐらいの量を飲みますか

    必須Q９、常用している薬はありますか

    任意常用している薬がある場合

    任意Q１０、女性の方にお尋ねします。現在、妊娠していますか

    任意Q１１、女性の方にお尋ねします。現在、授乳中ですか

    任意Q１２、女性の方にお尋ねします。現在、生理中ですか

    必須Q１３、飲み薬として次のどれを希望しますか

    必須Q１４、注射についてお尋ねします

    必須Q１５、当院をどのように知りましたか

    任意Q１５でその他の場合

    任意その他何かありましたらご自由にご記入ください

    ＊当院は個人情報の保護に関する法令及び内部規定を遵守し、保有する個人情報の適正な管理・保護に努めます。
    ＊問診票を送信しても診察の予約にはなりません。

    　医療法人育德会　磯村医院

    メール送信後、ご記入頂いたメールアドレスに自動返信メールが届きますので、内容をご確認ください。
    スパムメール防止のため、こちらのボックスにチェックを入れてから送信してください。

    注意事項
    ホームページから問診票の送信で診療予約にはなりません。
    診療予約を希望の場合は、「磯村医院24時間WEB予約」より予約を行なってください。

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